(नियम २० सँग सम्बन्धित)
जलस्रोतको उपयोगको अनुमतिपत्र

………………………जिल्ला जलस्रोत समिति

अनुमतिपत्र संख्या

मितिः…………………

श्री…………………………
……………………………

महाशय,

तपाईलाई जलस्रोतको उपयोग गर्न पाउने गरी देहायको विवरण खोली जलस्रोत नियमावली,२०५० को नियम २० बमोजिम यो अनुमतिपत्र प्रदान गरिएको छ ।

१. व्यक्ति वा संगठित संस्थाको नाम र ठेगानाः–
२. जलस्रोत उपयोगको उद्देश्यः–
३. जलस्रोतको नाम, किसिम र रहेको स्थानः–
४. उपयोग गर्न पाउने जलस्रोतको परिमाणः–
५. जलस्रोत उपयोगको क्षेत्रः–
६. जलस्रोत उपयोग गर्ने तरिकाः–
७. प्रस्तावित परियोजनाबाट लाभान्वित हुने उपभोक्ताहरूको संख्याः–
८. अनुमतिपत्र वहाल रहने अवधिः–

अनुमतिपत्र दिने अधिकारीको, –
नामः–
सहीः–
पदः–